La reducción de ingresos que han experimentado las administraciones públicas como consecuencia de la crisis económica hace muy difícil mantener el nivel del gasto público que el Estado, las Comunidades Autónomas y los Ayuntamientos venían realizando en los años de mayor prosperidad. No cabe duda de que muchos gastos pueden ?y deben? reducirse sustancialmente en beneficio de la propia economía española. A nadie se le ocurriría hoy emplear dinero, por ejemplo, en construir aeropuertos que casi nadie quiere utilizar o carreteras por las que apenas circulan coches. Pero es mucho más complicado para un gobierno reducir otro tipo de gastos, como los dedicados a la sanidad. Sin embargo, los datos muestran, una y otra vez, que es imposible mantener el actual modelo sanitario, no sólo por su enorme coste actual, sino también ?y esto es especialmente importante? por su tendencia a aumentar muy por encima de la tasa de crecimiento de la renta nacional.
La crisis ha agravado, ciertamente, la financiación de la sanidad pública. Pero, si ésta fuera la cuestión principal, la solución vendría con la recuperación de la economía. Lo que realmente tiene que preocuparnos es, en cambio, el hecho de que, si no se introducen reformas, el crecimiento de este gasto resultará insostenible en el medio y largo plazo.
La Fundación BBVA y el IVIE han publicado recientemente un trabajo de gran interés sobre este tema, de cuya importancia la opinión pública no parece ser aún plenamente consciente (El sistema sanitario público en España y sus comunidades autónomas: sostenibilidad y reformas). El estudio, tras analizar cuál sería la tasa de crecimiento del gasto sanitario (4,4% en promedio entre 2013 y 2016) en el caso de que no se adoptaran medidas para su control, y calcular cuáles serían las tasas de crecimiento económico nacional y autonómico necesarias para lograr la sostenibilidad del sistema, llega a conclusiones poco optimistas.
EVOLUCIÓN
Cuando desagrega la evolución de este gasto obtiene, además, resultados interesantes, que se apartan de algunas ideas generalmente aceptadas. Por ejemplo, señala que los cambios en la cantidad y la calidad de los servicios sanitarios prestados no constituyen la causa principal del incremento del gasto entre el 2002 y 2009; y que ésta hay que buscarla, más bien, en el aumento de los costes de aprovisionamiento y personal de los centros hospitalarios. Pero, sea cual sea la razón técnica, una cuestión fundamental, a la hora de adoptar decisiones para equilibrar las cuentas, es el comportamiento de los gobiernos ?en especial de los autonómicos? en el marco de las restricciones institucionales en el que desarrollan su actividad. La financiación de la sanidad no es sino un aspecto concreto del problema general de la financiación de las Comunidades Autónomas. Como es bien sabido, el modelo español se basa en una fuerte descentralización del gasto y, al mismo tiempo, en un sistema de ingresos muy centralizado, que hace que las Comunidades Autónomas consigan la mayor parte de sus recursos mediante la participación en la recaudación de los impuestos estatales. Este modelo crea incentivos a que los gobiernos autonómicos incrementen su gasto en la confianza de que, al final, el Estado ?u otra Comunidad? soportará parte de ese gasto. Es lo que en la literatura hacendística tiene el expresivo nombre de raid the commons o explotar en el propio beneficio los recursos colectivos.
Es cierto que el gobierno central dispone de instrumentos para controlar, al menos parcialmente, el gasto de las Comunidades Autónomas. Pero es evidente que se trata de una restricción presupuestaria ?débil?, en el sentido de que los gobiernos subcentrales saben, por experiencia, que el gobierno nacional les ofrecerá ayuda en todo caso; por lo que pueden tensar la cuerda bastante más de lo que sería deseable, en la confianza de que en algo cederá el gobierno central antes de aceptar que se rompa.
IGUALDAD ENTRE REGIONES
Otro factor relevante es la idea, ampliamente aceptada en nuestro país, de que los servicios sanitarios deberían tener un nivel similar en todas las Comunidades, lo cual, además de entrar en conflicto con algunos principios básicos del federalismo fiscal, hace más difícil la reducción del gasto. No debe olvidarse que muchos de los servicios están determinados por normas estatales y que éstas impiden, en ocasiones, a las Comunidades Autónomas reducir el gasto, aunque realmente lo deseen.
En resumen, no cabe duda de que todo gobierno encuentra serias dificultades no sólo para reducir el gasto público en sanidad, sino también para tenerlo bajo control; sea por las razones que este estudio identifica, sea por otras como el envejecimiento de la población española, que seguirá aumentando tanto a medio como a largo plazo, ajustar los ingresos y los gastos va a resultar difícil. Para ello diseñar estrategias eficientes es muy importante. Pero no puede olvidarse que éstas no existirán si no se crean los incentivos institucionales adecuados. Y esto no es tanto un problema de gestión sanitaria como de teoría de la elección pública.
Fuente: Expansión – CaffeReggio
